ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Ερωτηματολόγιο Υγείας

Εμπιστευτικό Έντυπο Εισαγωγής Πελάτη

Σας ευχαριστούμε που επιλέξατε το Santi Massage & Spa. Για να διασφαλίσουμε την ασφάλεια και την ευεξία σας, παρακαλούμε να συμπληρώσετε αυτό το ερωτηματολόγιο υγείας πριν λάβετε οποιαδήποτε υπηρεσία Santi Massage & Spa. Οι πληροφορίες σας θα παραμείνουν εμπιστευτικές.

Πληροφορίες Πελάτη:

*Ονοματεπώνυμο

*Τηλέφωνο:

*Email

*Ημερομηνία γέννησης:

Διεύθυνση:

*Οδός

*Αριθμός

*Πόλη

*Ταχ. Κώδικας

Σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης, επικοινωνήστε με:

Επιλογή Υπηρεσιών

Παρακαλώ επιλέξτε τις υπηρεσίες που σκοπεύετε να χρησιμοποιήσετε σήμερα:

Ιατρικό Ιστορικό

*Παρακαλούμε σημειώστε (✔) εάν έχετε ή είχατε οποιαδήποτε από τις παρακάτω καταστάσεις

Καρδιοπάθεια ή καρδιαγγειακές παθήσεις

Υψηλή ή χαμηλή αρτηριακή πίεση

Αναπνευστικές παθήσεις (π.χ. άσθμα, ΧΑΠ)

Διαβήτης

Επιληψία ή σπασμοί

Δερματικές παθήσεις (π.χ. έκζεμα, ψωρίαση, λοιμώξεις)

Κυκλοφορικά προβλήματα (π.χ. κιρσοί, θρόμβοι αίματος)

Πρόσφατες χειρουργικές επεμβάσεις (τους τελευταίους 6 μήνες)

Πόνος στις αρθρώσεις ή στους μύες, αρθρίτιδα ή οστεοπόρωση

Εγκυμοσύνη (πόσων εβδομάδων;)

Αλλεργίες (παρακαλώ προσδιορίστε):

Οποιαδήποτε άλλη ιατρική κατάσταση που πρέπει να γνωρίζουμε;

Τρόπος ζωής & Αντενδείξεις

1. Λαμβάνετε αυτή τη στιγμή κάποια φάρμακα που μπορεί να σας επηρεάσουν κατα τη χρήση θερμικών η κρύων θεραπειών; (π.χ. αντιπηκτικά, αντιβιοτικά, παυσίπονα, αντιφλεγμονώδη, μυοχαλαρωτικά)

Ναι

Όχι

2. Έχετε ευαισθησία στη ζέστη, τον ατμό ή την έκθεση στο κρύο;

Ναι

Όχι

3. Έχετε καταναλώσει αλκοόλ ή βαριά γεύματα τις τελευταίες 2 ώρες;

Ναι

Όχι

4. Έχετε αυτή τη στιγμή κάποια λοίμωξη, πυρετό ή συμπτώματα γρίπης;

Ναι

Όχι

5. Είχατε πρόσφατα κάποιον τραυματισμό που θα μπορούσε να επιδεινωθεί από τις θεραπείες σπα;

Ναι

Όχι

Συμπληρώστε μόνο εάν δεχθείτε θεραπεία μασάζ.

6. Έχετε κάποιο ιατρικό εμφύτευμα (π.χ. βηματοδότη, μεταλλικές πλάκες, βίδες);

Ναι

Όχι

7. Έχετε κάνει ποτέ επαγγελματικό μασάζ πριν;

Ναι

Όχι

8. Υπάρχουν συγκεκριμένες περιοχές στις οποίες θα θέλατε ο μασέρ να επικεντρωθεί ή να αποφύγει;

Ναι

Όχι

9. Αντιμετωπίζετε πόνο ή άβολη αίσθηση σε κάποιες συγκεκριμένες περιοχές του σώματος;

Ναι

Όχι

10. Έχετε ποτέ βιώσει ανεπιθύμητες ενέργειες μετά από μασάζ, όπως εξανθήματα, κοκκινίλες, έντονο πόνο σε συγκεκριμένα σημεία, μώλωπες;

Ναι

Όχι

11. Υπάρχει κάτι άλλο που πρέπει να γνωρίζει ο μασέρ για την υγεία ή τις προτιμήσεις σας;

Ναι

Όχι

ΣΥΝΑΙΝΕΣΗ ΠΕΛΑΤΗ & ΑΠΟΠΟΙΗΣΗ ΕΥΘΥΝΗΣ

Επιβεβαιώνω ότι οι παραπάνω πληροφορίες είναι ακριβείς και πλήρεις σύμφωνα με τη γνώση μου. Αναγνωρίζω ότι οι θεραπείες σπα περιλαμβάνουν ζέστη, ατμό και υδροθεραπείες, οι οποίες μπορεί να μην είναι κατάλληλες για όλους. Αναλαμβάνω πλήρως την ευθύνη για τη συμμετοχή μου και απαλλάσσω το σπα και το προσωπικό του από οποιαδήποτε ευθύνη για τυχόν ανεπιθύμητες αντιδράσεις. Κατανοώ ότι είναι δική μου ευθύνη να συμβουλευτώ ιατρό εάν έχω οποιαδήποτε ανησυχία για την υγεία μου πριν χρησιμοποιήσω τις υπηρεσίες του Santi Massage & Spa.

*Αποδέχομαι και έλαβα γνώση των σελίδων Όροι και Προϋποθέσεις και Αποποίηση Ευθυνών του καταστήματος.

Σας ευχαριστούμε που αφιερώσατε χρόνο για να συμπληρώσετε αυτήν τη φόρμα. Ανυπομονούμε να σας προσφέρουμε μια χαλαρωτική και απολαυστική εμπειρία σπα!